一文详解废用性骨丢失

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作者介绍：吴希瑞医院

主任医师，教授，硕士生导师。国家肢体重建与外固定学会副主委，河北省肢体重建与外固定学会副主委。

栾富钧重庆医院

主治医师，医院硕士研究生，擅长四肢创伤，关节，脊柱。尤其对四肢关节骨折，足踝创伤畸形，关节脊柱退变有较深研究。骨今中外

一、初衷

是向医生传达一个理念——治疗的同时进行康复，以防骨丢失

骨折固定时要想到如何骨愈合

软组织顺利愈合和预防感染得到最好的功能核心是提高对疾病的认识，有预见性

二、区别概念

外伤后的急性骨丢失（DisuseOsteoporosis）——全身骨丢失局部丢失（本文强调）

骨质疏松症(Osteoporosis)

绝经期后骨丢失

正常人群的骨丢失

骨衰竭（insufficiencyfracture）

1.急性全身骨丢失概念外伤骨折或手术卧床------病人不能及时功能锻炼，导致负钙平衡，骨每周丢失量达总骨量0.9%（文献是椎间盘突出），这相当于正常人1年的骨丢失量。（关节固定后骨丢失更快）2.局部骨丢失——本课件强调的

因为肢体运动受限导致损伤远端骨丢失

多数数据是全身性的，局部的很少，局部的主要靠前后X光片子的密度对比或对侧比较

其中以关节锁定、固定骨丢失最快

局部骨丢失的同时也影响全身

各种骨折导致的骨丢失的影响不同，不同性别、年龄影响也不同

骨质疏松和局部骨丢失有叠加作用

3.关节锁定与固定的区别

固定可以是石膏外固定架限制关节活动（下边有病例）

锁定是直接用金属跨越关节的制动

都是限制了关节的运动，影响了骨的应力传导，骨质废用

这是典型的关节锁定，替代韧带维持关节复位：

锁定针尽量不损伤关节面固定后关节稳定尽量不要用关节锁定4.骨质疏松症的概念是全身骨量减少、骨微结构改变、强度下降、脆性增加并易导致骨折的全身骨骼疾病。其特点是骨骼在显微镜孔隙增大、骨小梁细疏。5.女性绝经期后骨丢失年龄骨丢失+雌激素降低所致骨丢失正常人丢失0.9%年2-10%绝经后体重大骨丢失快绝经后的前5年骨丢失最快。5%每年；40%在这5年失去，有文献指出第一年可以丢失11%。6.骨量的变化表（来源-年原发性骨质疏松指南）7.骨衰竭定义：应力骨折发生在正常骨叫做疲劳骨折，发生在骨质疏松者叫做骨衰竭吴希瑞提出的骨衰竭概念：

因为急性骨丢失，或慢性骨质疏松，骨强度下降不能支持体重或日常肢体的运动所产生的应力导致骨折

慢性骨衰竭——骨质疏松导致

急性骨衰竭——急性骨丢失导致的

股骨骨折天（急性骨丢失导致的急性骨衰竭）

第二例急性骨丢失导致的急性骨衰竭

骨丢失持续多久？多久恢复？

年轻人负重行走后，椎体骨量恢复接近正常需≥4个月

老年不能完全恢复

三、废用性骨丢失的规律

脊椎骨折一年没有下地活动丢失全身骨量的43%

下肢负重骨废用骨丢失快康复也快

关节固定局部骨丢失严重

儿童骨丢失比成人快，干骺端最快；

儿童一旦康复运动恢复也快

老年人难恢复，尤其是绝经后的中老年女性

或不能完全恢复

有关骨密度的几个问题：

骨的密度是由年龄、性别、激素水平、运动量、体重、肌肉力量等决定的

比如握力60kg＝前臂骨的支撑力

下肢骨支撑体重

运动产生的生理应力是保持骨密度的因素

剧烈运动产生的对骨的冲击力是骨量增加的因素

卧床、失重、肌肉运动减少——骨质丢失

骨质疏松病人外伤性骨丢失有联合效应骨丢失对骨愈合影响很大

四、跨关节固定导致骨丢失

骨今中外

病例1

爆炸伤，外院跨双关节固定四月。带蒂皮瓣转移、植皮，胫骨上段骨髓炎

爆炸伤后4月入院，胫骨上段感染骨不连接，足下垂

接诊治疗后9个月，伤口痊愈，膝关节功能基本恢复，踝功能位僵直

治疗后9个月骨愈合，逐渐去除外固定架，骨密度改善

骨今中外病例2

33岁男，伤后4.5月未下地，左胫腓骨开放性骨折继发感染骨髓炎并且跨踝关节外固定。

（正确的处理方法是复位下胫腓骨联合细针拼接维持关节的正常结构而后杂交架固定，治疗软组织伤，同时下地部分负重走路）

.12.29伤后4.5月

跟腱跖腱膜松解纠正足下垂

治疗5个月后，肢体功能恢复，骨密度明显改善

骨今中外

病例3

35岁男车祸伤，左小腿开放伤，医院跨踝外固定1年卧床，多次手术，关节融合（医院上下医生缺乏对骨折愈合、固定方法、康复理念最基本的认识）

关节融合，骨折不愈合

有医生问一年了问什么骨不愈合

骨今中外

体会：

开放性骨折外固定，无论是临时终极固定都要尽早负重

跨关节固定要及时解放，尽快恢复关节和肌肉运动关节固定或锁定—骨丢失很快同时有关节软骨退化，骨折端缺乏应力刺激骨不愈合。补救措施：及时解放关节，负重锻炼康复训练牵引-恢复关节活动度纠正外伤性足下垂、马缰绳样畸形

五、术后未及时功能锻炼导致骨丢失

骨今中外

病例1

11岁男左股骨干骨折，左胫骨近端骨骺分离1型，左侧腘动脉断裂，术后患肢感觉异常、运动差，术后5月感觉运动部分恢复，膝关节屈曲僵直，足下垂，一直不能负重行走。

伤后2月

5月后骨质大部分丢失，关节脱位，僵直

我们接手经过特殊的牵引治疗后6月

7个月5年后复查，左下肢短，胫骨短主要是胫骨短动脉主干不通，轻度脱位足下垂没有恢复，跟腱短关节脱位没有完全纠正，功能轻度受限

5年后复查

轻度关节脱位，关节前后轻度不稳、关节发育轻度异常，胫骨近端发育轻度异常。膝关节功能基本正常，走坡路没有关节不稳感觉胫前肌钙化足下垂，跨越跛行步态胫骨短、股骨代偿过度生长，肢体短3cm骨质改善骨愈合，但是骨密度小于对侧，以后也不能完全康复骨今中外病例2

车祸伤，左胫腓骨开放性骨折，外固定术后9月未下地负重，清创、多次皮瓣手术失败，足下垂，入院时外固定加固定骨折加石膏固定。

治疗过程：清理创面和死骨抗生素骨水泥充填控制感染；纠正足下垂

加骨搬移

治疗9个月基本康复

骨今中外

病例3

手外伤，指骨、掌骨骨折，清创，复位克氏针固定，术后半年未及时功能锻炼

骨今中外

病例4

左股骨颈骨折一型？（术前片与手术后没有变化），原位空心钉固定术后次日下地，出院回家后3月未继续负重骨量明显减少，走路一个月后骨折愈合，走路有力，骨质似有改善。

出去院后3月没有下地，但是股骨头的血运好发生均匀骨疏松

4个月骨愈合、骨密度改善？（拍摄条件不一致）

骨今中外

病例5

13岁女，右股骨干骨折，闭合复位弹性钉固定，80天未负重。

负重一个月骨痂增加

骨今中外病例6

孕妇，左足舟骨骨折内固定+外固定治疗，50天未负重

骨今中外病例7

35岁女，右踝关节骨折没有及时手术治疗，6月未负重

骨今中外病例8

53岁，女，左踝骨折脱位，完全卧床2个月后来就诊

下地负重后骨质疏松逐渐改善，关节脱位，骨丢失和骨质疏松有叠加作用

手术中透视和术后15小时下地走路

手术后影像，将来会成为OA，但是会有一定的活动度多能够从事轻体力劳动

骨今中外病例9

29岁哺乳期，踝骨折石膏2月

哺乳期妇女骨丢失加快

骨今中外

负重骨一旦废用骨丢失快

跟骨能达到5%/月

病例7感觉骨丢失量大于5%?6=30%，感觉骨丢失有50%以上，这样的骨手术中用4mm的斯氏针轻易用手穿过

重新负重后恢复也快，基本上同等速度

但是部分不能达到正常

六、如何避免骨折后急性骨丢失？

尽早负重和功能锻炼尤其重要！！！

卧床期间肢体活动，做肌肉的对抗训练

见阳光

禁止吸烟、喝酒

减轻体重与骨质丢失关系不大但是有助于康复

给予基础抗骨质疏松药物

病例1

54岁，女，左股骨颈骨折3型，闭合复位空心钉固定，术后次日负重

47天临床愈合

47天临床愈合（无CT）骨质变化

骨今中外病例2

急诊，农具伤11小时手术

关节旋转脱位

旋耕机损伤

张力带修复后外侧复合体关节锁定

次日下地，伤后一周体温，6天无渗出

30天伤口9月后基本完全康复，关节稳定骨今中外病例3

.7.17车祸伤8小时

固定后

手术中骨外露或肌腱外露的部位用抗生素骨水泥保护

.7.21手术后第4天下地，间断悬吊

10天（上图）20天（下2图）

40天.8.16迟去辅料，加压包扎减少瘢痕，目前没有在病房打开伤口换药

90岁老人耻骨骨折4天，指导下地

早期负重措施

要有确实可行的骨的固定方法——内固定加外固定技术抗感染措施——抗生素骨水泥技术软组织的处理措施如何处理伤口渗漏的问题——包扎技术有些问题有待于进一步讨论：概念那些人容易骨丢失骨流失综合征的表现如何预防，比如卧床期间做哪些运动？如何康复，锻炼方法、维生素、食疗栾富钧医生从重庆来跟我学习6月，我们一起做了一些手术。督促我做了几个课件。我对他的评价是：待同事和病人宽厚热情、勤奋好学、自律自强。无论走到哪里都会造福一方。

投稿邮箱：gujinzw

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