在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了近60期，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。为了将厦门大学附属眼科中心疑难病例讨论会做成精品培训项目，更好地分享到全集团，提高集团临床诊断水平，总结临床经验和教学，培养骨干医师临床思维能力，集团科教管理中心与医信眼科合作，采取直播和录播形式对厦门大学附属厦门眼科中心疑难病例讨论会进行推广。

本期由青光眼科带来一例无法明确诊断的病例，马蔚芳医师向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断、详细的诊疗经过，并从多种可能诊断进行探讨分析。

患者方某某，男，63岁，农民，福建厦门人。于-03-13入院。

主诉：双眼胀痛、畏光伴头痛3天。

现病史：入院前3天，患者无明显诱因出现双眼胀痛、畏光、头痛（额部及眼眶周围尤甚），无明显眩晕，无流泪、眼红、恶心、呕吐，无视力下降、视物变形、闪光感等。病程中眼部及头部症状逐渐加重，遂于我院就诊。

眼科检查：双眼视力（1.0/1.0），眼压（15.9mmHg/21.5mmHg)，双眼角膜无水肿，前房浅，周边前房1/5CT，瞳孔双眼对称，直径2.5mm，光反射（+），晶状体轻度混浊，眼底视盘界清，C/D约0.4

裂隙灯（3-13）

既往史：20天前“感冒”，服药后缓解；3年前“腰椎间盘突出、骨质疏松”，未行治疗；4年前“血小板减少症”，曾服用激素等药物治疗。

个人史：吸烟30余年，每日约1包，未戒；否认饮酒等不良嗜好史。

考虑诊断一：双眼急性闭角型青光眼

1、患者眼痛、畏光、头痛症状明显，双眼前房浅，周边仅1/5CT，考虑急性发作的可能；

2、但患者眼压略高，结膜无充血、角膜透明、瞳孔无散大，无典型急性发作体征；

3、入院后治疗：布林佐胺滴眼液outid；布洛芬缓释胶囊口服；典必殊滴眼液ouqid。

患者不适症状明显，检查不配合，入院后首先请内科医师会诊建议除外颅脑疾病。

颅脑及眼眶CT平扫均提示：目前未见明显异常

外院胸部CT平扫（3-12）：

1、双肺门增大：多发淋巴结？

2、右肺下叶斜裂旁斑片影，考虑叶间胸膜不均增厚可能

3、双侧胸腔少量积液

4、双肺气肿伴左肺上叶肺大泡形成

5、动脉硬化累计冠脉

入院第二天，患者自述症状无缓解

双眼球结膜水肿、无充血

视力：双眼（1.0/1.0）

眼压：右眼26.3mmHg,左眼25.1mmHg

处理：加用溴莫尼定滴眼液（阿法舒）滴双眼bid

科内会诊：可疑VKH，补充相关检查，甲强龙80mg静滴

眼底内科会诊：不除外双侧球周筋膜炎，建议全身免疫检查

考虑诊断二：小柳原田综合症（VKH）

1、患者入院前有“感冒”病史，双眼发病、头痛症状非常明显（前驱期主要症状为头痛（58%~95%）），伴双眼睫状体脱离，考虑因葡萄膜大脑炎炎症渗出所致；

2、但患者脑膜刺激征阴性，双眼视力无下降，眼部体征（-），需行进一步检查明确或排除。

1、累计多系统疾病，脉络膜炎、伴脑膜刺激症状；

2、早期后部葡萄膜炎的表现，多发性神经神经上皮浅脱离、脉络膜炎、视网膜脱离等；

3、睫状体水肿、房角关闭、眼压升高；

4、晚期晚霞样眼底改变。

考虑诊断三：球后筋膜炎、后巩膜炎

支持：眼球痛，入院第二天球结膜水肿

眼部B超：后部巩膜厚度2mm；全身激素治疗一天（3-15)症状有所缓解、球结膜水肿消退

不支持：1、多单侧，剧烈疼痛；2、眼睑及球结膜水肿、眼球突出、活动受限伴复视；3、病变深，可引起脉络膜炎、视网膜脱离等；免疫指标异常

入院第三天（全身激素治疗一天）

双眼球结膜水肿消退，自述头痛、眼痛症状较前明显缓解

视力：双眼（1.0/1.0）

眼压：右眼21.5mmHg,左眼25.6mmHg

请黎教授会诊

考虑：脉络膜渗漏综合征待排。

建议补充：视野、欧宝FFA、转诊眼内科。

视野

欧宝FFA

考虑诊断四：脉络膜渗漏综合征（特发性脉络膜脱离）

支持：睫状体脱离；B超提示有后巩膜增厚；双眼眼轴短（右21.8mm，左21.7mm）

待排：眼底荧光造影未见周边部葡萄膜、视网膜脱离等异常

住院期间眼压

3月19医院治疗

出院带药：布林佐胺滴眼液outid5天；布洛芬缓释胶囊口服bid3天；头孢拉定胶囊口服tid3天；左氧氟沙星胶囊口服tid3天

3月25日电话随诊，因“肺炎”中医院治疗中，询问病情咳嗽、咯痰等症状，肺功能差；自述无眼痛、头痛，但视力有下降。

3月26日眼科就诊

视力：右眼0.5（矫正1.0）左眼0.8（矫正1.0）

眼压：右眼11.0mmHg,左眼11.5mmHg(未用药)

UBM（od）3-26

UBM(os)3-26

持续跟踪随访：4月8日电话随访患者未述眼部特殊不适，肺部病情有所好转，医院住院治疗，肺功能差、活动后喘息，否认下肢水肿等心功能不全体征。

吴国基院长、王玉宏主任等多位点评专家争相答疑解惑并展开激烈的讨论，现场气氛热烈、讨论活跃。

最后，黎晓新教授总结到，本病不支持VKH，因为VKH的视网膜后极部呈花瓣状的神经上皮脱离；也不支持脉络膜渗漏综合征，因为脉络膜看不到任何渗漏。双眼球结膜均有不同程度的水肿，建议排除IgG4综合征。IgG4侵犯多个部位，出现双眼球结膜水肿，本病除了球结膜水肿，巩膜壁与睫状体均水肿，为多组织部位水肿，倾向免疫性疾病。

免疫检查方面，C反应蛋白阳性，建议行血沉检查加以明确。使用激素后眼部症状改善，推荐继续使用激素。至于肺部方面，建议呼吸内科镜检取淋巴结辅助诊断，对全身治疗有裨益。睫状体水肿、前房变浅考虑晶体虹膜阻滞问题，可以考虑使用扩瞳剂。

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长按







































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