小儿骨科

一、小儿矫形外科的检查

1．望诊步态、姿势的异常和动作的困难，如跛行步态、痉挛步态或颈部歪斜。

2．触诊主要检查骨骼、肌肉、肌腱和韧带有无畸形、肿胀、包块及压痛。

3．活动主要是指检查关节的活动范围，一般采用中立位零分法，以此来了解肩、肘、腕、手、髋、膝、踝、足及脊柱的活动情况，但新生儿因宫内原因，髋膝关节的活动在出生后有不同程度的活动受限，在出生后6个月逐渐恢复正常，应注意与关节挛缩症相鉴别。

4．测量

5．神经系统检查

损伤神经

症状

桡神经

腕下垂；深支损伤时拇指不能背伸；合谷区感觉丧失

正中神经

拇指不能对掌，拇、示指不能屈曲成环形，大鱼际萎缩，拇、示、中指末端感觉丧失

尺神经

爪形手，拇指不能内收，小鱼际萎缩，环、小指不能夹指，小指背侧、环指尺侧半感觉丧失

坐骨神经

足部肌力全部丧失，膝关节不能屈曲，足跟部溃疡

腓总神经

足背伸、外展不能，呈马蹄内翻状，足背侧感觉丧失

胫神经

足不能跖屈、内翻受限，呈外翻状

股神经

不能抬举大腿

6．辅助检查．

(1)X线片小儿矫形外科辅助诊断的主要方法。检查中一定要左右对比。用于关节脱位、畸形、骨折、肿瘤及炎症等的诊断。

(2)CT从断层的角度进一步诊断。

(3)MRI．对于检查软组织、软骨的改变效果更好。

(4)ECT用于股骨头坏死、炎症的早期诊断。

(5)肌电图。

(6)关节镜。

(7)实验室检查。

(8)关节造影。

二、小儿矫形外科的治疗原则和方法

1．小儿矫形外科的治疗原则

(l)恢复骨骼、关节、肌肉和神经的功能，以保证小儿的正常生长和发育。

(2)早期治疗，防止畸形和疼痛的发展。

(3)手术从简，保守治疗→软组织手术→骨性手术。术中不可损伤骨骺，以免影响生长发育。

2．常用的治疗方法

(1)石膏绷带小儿矫形外科常用的治疗方法之一。

①石膏内加棉垫，尤以骨突部为主。

②温水浸泡(60℃)．松紧度适宜。

③5-7分钟左右硬结定型，24小时干燥。：．

④固定上、下两个关节。

⑤注意护理，防止压疮发生。

⑥定期更换，尤其是需长期石膏固定者。

⑦密切观察肢体血运变化，包括：颜色、温度、运动、感觉、血管搏动，尤其是6小时以内，一旦发生须全部剖开；若大于6小时可发生肌肉缺血性坏死，如肱骨髁上骨折复位后缺血性挛缩。

(2)牵引用途如下。

①骨折整复、关节复位制动以及手术前的准备。

②分类：皮牵引1-3kg．骨牵引lkg/岁或体重的I/10-l/7。牵引过程中注意有无脱落或胶布皮炎以及钢针针道有否渗液。

(3)支架防止畸形发展——背心支架；逐步矫正畸形——蛙式支架、Pavlik吊带、Von-Roson夹板。保持功能，利于肢体活动如坐骨持重支架。

(4)手术根据年龄、疾病以选择不同的术式。

(5)康复手法扳正、按摩、CPM等，如斜颈早期、脑瘫尖足的被动活动、术后关节僵硬。

三、小儿骨折

（一）儿童骨骼的组织解剖特点

1．小儿骨骼的作用承担支柱、调节矿物质代谢、生长与造血功能。

(1)骨组织是由错综交织的原始结缔组织构成，无明显板层结构。

(2)骨成分是由有机物质形成骨基质，水分多、无机盐少。

(3)骨小梁排列紧密而紊乱，成骨细胞丰富，哈弗森系统多。

(4)骨膜厚与骨附着疏松。

(5)骺板是骨骺与干骺端形成生长活跃的软骨区。

2．骺板分层骺板从骨骺至干骺端分为四层，即静止细胞层、增殖细胞层、肥大细胞层和临时钙化层。静止细胞层和增殖细胞层内充满了软骨基质和细胞间质；而肥大细胞层则基质少，软骨脆弱，易在此层发生骨骺分离。此外，小儿骨骼的生长依靠化骨来完成，主要形式有软骨化骨、骨膜下化骨和髓内化骨。

（二）儿童骨骼的生理特点

1．具有较强的纵向（长高）、横向（增粗）生长能力。

2．成骨和破骨细胞丰富、血运旺盛，具有很强的生长和塑型能力，骨折愈合快，年龄越小则越明显。

3．骨骺骨化时间不一，可以作为生长发育的一项指标；骨骺位于长管状骨的两端或一端，由软骨构成，其出现的早晚可提示发育情况，以此作为骨龄测定。

4．骨骺为小儿骨骼生长区，一旦损伤，会造成生长障碍或发生畸形。

（三）骨折类型

由于小儿骨骼的组织解剖特点，决定其有特殊类型。

1．青枝骨折一侧骨皮质、骨膜破裂，另一侧完整。

2．骨膜下骨折骨皮质折断、骨膜完整，为稳定性骨折。

3．骨骺损伤根据受伤机制、骨折与骨骺板的关系、影响生长发育与否，分为五型。

（四）儿童骨折修复特点

1．骨折愈合迅速，年龄越小则越明显，固定时间短。如股骨干骨折：新生儿3周愈合，婴幼儿4-6周愈合，儿童6-8周愈合。

2．骨折修复快，骨痂形成早，制动的时间短，很少发生骨不连及关节儡直。

3．塑型能力强，年龄越小则越强，尤其在新生儿对产伤骨折的处理要求不严；小儿允许有小于2cm的重叠、小于的成角畸形（新生儿可小于30度），但旋转畸形不能矫正。

4．损伤骨骺，可出现生长发育障碍，晚期出现畸形改变。

5．肢体生长过速、变长。

（五）儿童骨折治疗原则

1．治疗原则以不再损伤骨骺、骺板而造成生长发育障碍为原则；尽早复位、合理确实固定，促进功能恢复。

2．儿童骨折的整复方法

(l)手法整复：麻醉下进行。

(2)牵引整复：皮牵引，重量1-3kg。骨牵引，穿针部位：上肢一尺骨鹰嘴；下肢一股骨远端、胫骨结节、跟骨结节。

(3)手术整复适应证：

①移位明显的关节内骨折。

②伴有神经、血管损伤。

③手法复位失败。

④开放性骨折。

⑤畸形愈合的陈旧性骨折。

3．固定材料克氏针、髓内针、肠线等，一般钢板很少用。

（六）并发症和后遗症

1．血管损伤：缺血性挛缩。

2．神经损伤：多为挫伤，一般可自行恢复。

3．畸形愈合：复位不良，就诊过迟，损伤骨骺或骺板。

4．再骨折护理不良，固定不牢。

四、先天性肌性斜颈

先天性肌性斜颈是指由于一侧胸锁乳突肌挛缩导致的斜颈，是小儿骨科常见畸形之一。

1．病因先天性肌性斜颈发病原因不清。目前有以下假说：‘

(l)供血不足。

(2)产伤出血。

(3)先天畸形。

2．病理出生后7-10天，在胸锁乳突肌中、下交界处出现肿块，质硬、圆形。镜下可见肌肉组织减少，纤维瘢痕组织增多，肌纤维发育不成熟，肌细胞凋亡增多。

3．临床表现

(1)婴儿出生时：并无异常。

(2)7-10天后：发现胸锁乳突肌中、下交界处出现肿块，质硬，呈圆形或椭圆形，肿块可以前后活动，触之则婴儿哭闹。头偏向患侧，下颌转向健侧；而下颌转向患侧受限。肿块无红、肿、热表现。

(3)2-3个月后：肿块逐渐缩小，约在6个月消失。逐渐出现面部不对称。患侧面部发育较健侧小。随生长发育，面部畸形渐重，患侧之耳、眉、眼均低下，较重时两眼不在同一平面，手术矫正后，常出现复视，需眼科矫正。

4．诊断根据病史、查体，一般很容易做出明确诊断。胸锁乳突肌包块是其特征性改变。

5．鉴别诊断先天性肌性斜颈与其他疾病鉴别很重要。

(1)产伤致锁骨骨折。

(2)先天性颈椎畸形。

(3)颈椎半脱位。

(4)颈部淋巴结炎。

(5)眼科疾病。

(6)斜头畸形。

(7)习惯性斜颈。

6．治疗

(l)-般在l周岁以内，发现早者可采用保守疗法，即颈部按摩、头部被动矫正，多能奏效。

(2)若保守治疗无效，可在l周岁以后采用手术治疗，多用患侧胸锁乳突肌切断术，术后颈托矫正1-3个月，辅助被动矫正，才能彻底纠正斜颈习惯。面部不对称畸形一般在斜颈纠正后2-3年左右消失，手术时年龄越大，面部畸形越重，术后恢复时间越长，有的甚至不能完全恢复，所以需早期手术治疗。术中需注意防止损伤颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动脉、副神经。

五、桡骨小头半脱位

1．病因5岁以小儿下肘关节囊及韧带均较松弛和薄弱，过度旋前位牵拉可造成环状韧带嵌顿于肱桡关节之间，导致桡骨小头半脱位。

2．临床表现伤后患儿肘关节旋前、半屈位，拒绝举手、持物。检查肘关节不肿，可以轻微屈、伸肘关节。

3．治疗根据牵拉史和临床表现即可获得诊断，可试行复位，左手拇指压迫桡骨小头，右手按照牵拉、旋后、屈肘顺序即可达到复位目的，随复位左手拇指可以感到弹响声，表示已复位，疼痛消失，并可上举上肢、持物（若有外伤史，应拍摄肘关节X线正侧位片，除外骨折后再试行复位）。

六、先天性髋脱位

1．病因

(1)了解维持髋关节稳定性解剖学三因素。出生时髋臼深度相对变浅，不利于髋关节稳定。

(2)出生时分娩方式、复苏措施、襁褓方法等因素是髋脱位发生的重要因素。

(3)有20%-30%遗传史，也不能忽视，但要加强新生儿普查和预防，这是控制此病的基本方法。

2．分类按病变程度分为三型：髋臼发育不良；髋关节半脱位；髋关节脱位。从脱位程度又分为I、Ⅱ、Ⅲ度脱位。

3．病理

4．临床表现：

(l)要求重点掌握新生儿检查法，表现为皮纹不对称、单侧脱位，偶尔可见不等长，Allis征阳性、Ortolani试验阳性是诊断的主要依据。

(2)此外Barlow试验阳性亦可证实髋关节不稳定。

(3)可进行骨盆正位X线片检查，主要发现：股骨近端间隙增宽，Shenton线破坏和髋臼指数增大。由于未出现股骨头骨骺核，应用B超检查更可靠。

(4)步行后主要表现为走路跛行、下肢短缩，Allis征阳性、外展试验阳性。X线检查：出现股骨头骨骺核后不位于PerKin内下象限内，Shenton线破坏，髋臼指数增大，诊断容易。

5．鉴别诊断须与以下疾病鉴别。

(1)病理性髋脱位：①新生儿期髋关节感染病史；②股骨头缺如，髋臼指数稍大。

(2)先天性髋内翻：跛行出现晚，逐渐加重，髋关节外展受限，X线片颈干角减小（有的仅达90°），颈部有三角形异常骨块，大转子高位。

(3)麻痹性髋脱位：目前少见，多发生于婴儿麻痹后遗症，脑瘫亦可发生。

(4)其他某些髋关节疾病：不易混淆，如一过性髋关节滑膜炎、髋关节结核。

6．治疗根据年龄选择不同方法。

(1)年龄在6个月以下婴儿：保守治疗。Pavlik支具，Ortolani试验阳性者应用支具3-4个月即可。

(2)6个月-3岁婴幼儿：需手法复位。复位时需防止股骨头坏死，应悬吊皮牵引、内收肌切断，全麻下轻柔手法复位，术后用“人字”形石膏固定，3个月后更换Von-Rosen铝板或支具3个月，待关节囊回缩到正常位置，髋关节稳定．6个月即可去掉固定。

(3)3-6岁小儿：凡手法复位失败，髋臼指数小于45°者，宜选用Salter骨盆截骨术。如前倾角大于45°者，应行股骨近端旋转截骨术。

(4)年龄大于6岁：髋臼指数大于45°，应行Pemberton髋臼成形术。术后主要并发症是再脱位、关节僵硬和股骨头缺血性坏死。

七、先天性马蹄内翻足

1．病因目前尚无定论，有遗传史，多趋向于神经-肌肉学说，小腿肌萎缩、腓骨肌无力。

2．病理

(1)主要在软组织改变，跟距关节内侧韧带与筋膜纤维化、挛缩，跟距韧带、内踝韧带、骨间韧带挛缩。

(2)小腿肌肉发育差，跟腱向内偏移，跟腱挛缩，腓骨长、短肌无力，胫后肌挛缩。骨骼改变开始轻微，随年龄增长而加重。

(3)一般分松软型和僵硬型两种。

3．临床表现

(1)症状：出生后即出现畸形，前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄形及胫骨内旋。

(2)x线检查：正常足正位片上距骨头经舟骨、楔骨、第1跖骨形成一直线，跟骨、骰骨与第4跖骨形成一直线，两线交叉角30°-35°，侧位片上距骨与跟骨轴心交角30°，而马蹄内翻足正面交角10°-15°，侧面交角5°-10°。

4．诊断需与脊膜膨出所致马蹄内翻足、脑瘫、多关节挛缩症相区别。

5．治疗

(l)原则上治疗越早越好，一般在出生后即可用手法扳正。

(2)松软型亦用Kite石膏矫正。如僵硬型，石膏治疗失败，宜在6个月内进行手术治疗，选用软组织松解术或肌力平衡手术，严重者可用Mckey手术。

(3)手术并发症：石膏压疮、畸形复发以及距骨畸变。

八、脊髓灰质炎后遗症

1．病理生理即当病毒经血液循环进入中枢神经系统后，引起以脊髓灰质炎为主的病理改变。

脊髓腰膨大受累为主，颈膨大次之。此病肌萎缩的特点是萎缩纤维束周围存在着正常肌纤维。一般前角细胞减少50%以上时才出现肌力减退。

2．临床表现

(1)急性期发热，伴有呼吸道、消化道及神经系统症状。

(2)恢复期热度降至正常，一般症状消失，麻痹不再进展。

(3)后遗症期受累肢体松软、挛缩变形，肢短、细凉。

3．治疗原则

(l)矫正畸形。

(2)平衡肌力。

(3)稳定关节。

(4)均衡肢体。

(5)恢复肢体的负重力线。

(6)对于多关节或双下肢畸形者，矫正顺序应按髋、膝、踝关节的顺序进行。而上肢畸形应以手、腕、肘和肩关节的顺序进行。小儿能够正确判断肌力和配合训练，一般在5岁上下即可考虑软组织手术，l2岁以上可以考虑骨性手术。

矫正顺序：上肢是由外周到中心，下肢是由中心到外周。

4．常用的术式

(l)臀肌麻痹用髂腰肌替代术，另外也可应用骶棘肌代臀肌术。

(2)肌四头肌麻痹重建其动力的术式较多，常用的术式：股二头肌和半腱肌前移代股四头肌、腹外斜肌移位代股四头肌术；另外，也可选择腹直肌代股四头肌术、髂腰肌移位代股四头肌术或髂胫束代股四头肌术。每种术式各有利弊，应根据患儿情况，仔细权衡采用。

(3)三角肌瘫痪常用背阔肌、斜方肌移位代替术。

(4)肱二头肌瘫痪时常选用胸大肌、背阔肌移位术，也可选择胸小肌或肱三头肌移位术。

(5)了解瘫痪性足畸形的治疗方法。例如，治疗马蹄高弓爪形趾应用Jone术式（即伸姆长肌止点后移加趾间关节融合术）。高弓足可行跖腱膜切断术。12岁以后可行三关节固定术，即距舟、跟距、跟骰关节融合术。

九、脑性瘫痪

1．病因主要原因可用“8个字”概括，即“早产、难产、窒息、黄疸”。

2．病理生理主要为大脑皮质神经细胞发生变性、坏死，脑组织软化、纤维化、萎缩，脑沟增宽，脑室扩大，脑白质丧失，神经细胞有不同程度的减少。根据受累部位及范围不同可出现各种各样的临床表现。

3．临床表现脑瘫共分为7种类型。

(1)痉挛型占2/3左右。

(2)手足徐动型占1/4。

(3)共济失调型少见，占5%，为小脑病变所致。

(4)强直型或倔直型大脑皮质广泛性损害，程度较痉挛型严重。

(5)弛缓型早期肌张力低下的一种表现。

(6)震颤型临床少见。

(7)混合型同时有两种以上类型表现者。．

4．治疗原则