髋部疼痛一定是股骨头坏死了吗？

病例介绍：

患者，女，36岁，主因右侧髋部疼痛1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现右侧髋部疼痛，负重时加重，休息可缓解，无明显夜间痛。

查体：右侧轻度跛行步态，腹股沟区压痛明显，髋关节内旋受限。

入院X线和MRI检查，结果如下：

髋部X线：右侧股骨头骨密度下降；

MRI：T1像，右侧股骨头弥漫性低信号；

MRI：T2像，右侧股骨头弥漫性高信号，关节腔少量积液。

诊断：

“股骨头缺血性坏死”OR“骨髓水肿综合征”？

什么是“骨髓水肿综合征”？

骨髓水肿综合征（bonemarrowedemasyndrome，BMES）最早报道于年，是以髋部疼痛伴活动受限为临床表现的一种疾病。

年国外学者首先报道3例妇女在孕期最后3个月出现髋部疼痛，X线片检查可见股骨头弥漫性骨质疏松，他们将该临床表现命名为“髋部暂时性去矿化”，年又有学者将其命名为“暂时性骨质疏松症”。随着对该病认识的逐步加深，逐渐发现了该病特有的MRI影像学表现，后来统一将该病命名为“骨髓水肿综合征”。在诊疗过程中，由于该病与股骨头坏死在临床表现和影像学表现中均有相似表现，误诊率较高，容易导致不合理的治疗。

关于该病的发生机理和病理改变目前仍不十分清楚，该病可为特发性，也可见于髋臼发育不良、骨性关节炎、类风湿性关节炎、软骨下骨折或软骨下不全骨折、骨肿瘤、髋臼股骨撞击综合征，还可继发于股骨头坏死。但是，该病和股骨头坏死为两类不同性质的疾病:

流行病学：

BMES临床少见，男女比例报道不一，女性多见于孕期后1/3，儿童较少。多为单髋发病，双髋同时发病罕见，复发或对侧髋及其他关节再次出现BMES的发生率约占41%。随着研究的深入，大量首次诊断为BMES的患者均发现为其他疾病的伴发反应，如软骨下不全骨折、髋臼股骨撞击综合征等。

股骨头缺血性坏死较BMES多见，男女发病比例约为2.5∶1，平均发病年龄为38岁，80%～90%的患者有明确诱因，如创伤、激素应用、酗酒、放射治疗、潜水病及高雪病等，双髋同时发生率约72%。在大量应用激素后发生骨坏死患者中，3关节以上出现骨坏死的发生率可达50%。

临床表现：

相似之处：BMES主要临床症状为腹股沟、臀部或大腿前方突发钝痛，可有明显外伤史或劳累史，呈跛行、抗痛性步态，负重时疼痛加重，休息减轻，夜间疼痛少见，有明确发病时间。查体见髋关节不同程度活动受限，与股骨头坏死表现相似。

不同之处：股骨头坏死患者多有激素、饮酒或外伤史。BMES患者预后良好，经限制负重4～12个月后症状多可完全缓解，少有复发；而股骨头坏死患者的症状呈逐渐加重趋势。部分继发骨髓水肿的患者也可表现为疼痛短暂缓解，但在缓解期后会再次加重。

影像学表现：

X线片：典型的BMES表现为整个股骨头及颈弥漫性骨质疏松，有时可侵及转子、髋臼、髋骨翼、坐骨及耻骨，无囊性变及骨硬化，无软骨下骨的塌陷，关节间隙不改变，限制负重3～4个月后X线片示恢复正常骨量。但亦有部分患者X线片无明显改变。早期股骨头坏死的X线片表现无异常或仅表现为股骨头内有分界的硬化带，晚期可出现节段塌陷、骨性关节炎。

MRI：这是鉴别两者的主要手段，股骨头坏死在T1加权像上有典型的带状低信号包裹高信号区，该低信号在T2加权像表现为“双线征”，坏死区域与正常区域分界清楚。BMES的水肿信号可局限于股骨头内，也可分布于整个股骨头和/或部分股骨颈，T1加权像上呈边界不清的弥漫性低信号，对应的T2加权像和/或STIR序列上表现为弥漫高信号。股骨头坏死继发的骨髓水肿，虽然也可遍布整个股骨头和/或部分股骨颈，但可见坏死层面，在该层面水肿信号位于坏死信号外侧。

治疗与预后：

BMES多被认为是一种自限性疾病，临床以对症治疗为主，髓芯减压可缩短病程。股骨头坏死的治疗比较复杂，需要根据患者的年龄、病灶位置、病灶大小及分期分级确定个体化治疗方案，早期保守治疗有效，中晚期常需要手术干预。

所以结合该患者的临床症状，查体，X线和MRI表现，应诊断为“骨髓水肿综合征”，患者在我院接受一次体外冲击波治疗，配合口服阿伦磷酸钠，1周后髋部疼痛症状明显缓解，一个月后复查结果如下：

X线：右侧股骨头骨密度恢复正常；

MRI：右侧股骨头骨髓水肿消失，患者髋部疼痛症状也明显缓解。

综上所述，骨髓水肿综合征和股骨头坏死有相似之处，有时临床鉴别诊断较难，但是两者在临床表现、影像学表现和治疗方法中也有显著的不同之处，你GET到了吗？

门诊时间：周二上午（特需），周五上午（知名专家）

门诊时间：周一下午（特需），周四下午（首席专家），周五上午（知名专家）

欢迎大家医院“股骨头坏死”







































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