本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期

踝关节骨折在临床中较为常见，美国统计年发病率约/(1:)，其中不少患者涉及后踝骨折，后踝骨折可以单独出现，但更多的足伴有内、外踝骨折或其他结构损伤。由于内、外踝骨折处理相对容易，而后踝骨折的治疗却争议较大，因此本文针对后踝骨折，就近期国内外的手术治疗进展进行综述。

一

踝关节骨折最常用的分型包括AO分型、Weber分型和Lauge-Hansen分型，对指导临床治疗和撰写论文有帮助。Weber分型是基于外踝骨折线和下胫腓联合韧带损伤，阐述踝关节稳定性。I,auge-Hansen分型则是基于暴力作用机制和局部解剖。后踝关节骨折通常是旋转暴力导致，而轴线暴力往往导致pilon骨折。pilon骨折一般指胫骨下段1/3且累及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面常严重粉碎，常伴有骨缺损及远端松质骨压缩。后踝骨折和低能量暴力导致的后pilon骨折在概念上各有侧重，但临床实践巾有时难以彻底区分。Wang等近期提出一些特殊的类型，在旋转暴力和轴线挤压下整个后踝出现骨折，又进一步分为2个业型。一些计算机辅助下的新型三维重建图像技术可以清楚地显示骨折块大小和形态，这对于临床治疗方案的形成有很大帮助。

二

骨折块波及关节面1/4~1/3，这是后踝骨折的传统手术适应证。近年来，后踝骨折的手术适应证有拓宽的趋势，有些学者认为以下情况也应考虑手术，包括：①关节而错位2mm，②伴有下胫腓联合损伤，③胫距关节半脱位。例如基于踝关节生物力学研究，Miller等提出即使后踝骨折块较小，只要影响了下胫腓联合稳定性，就需要考虑手术。而后外侧切口显露后踝骨折块时，可以直视下探查下胫腓联合后部纤维束，骨块的解剖复位有利于恢复下胫腓联合的稳定性。

三

骨折后有两个手术时机，要么早期创伤反应还没有明显出现前实施，要么等待肢体肿胀减轻后实施，而这通常是伤后1~2周，此时受伤踝关节皮肤开始出现皱纹，在此之前可先简单复位、制动，等待软组织条件改善。Schepers等在系统查阅文献后统计分析闭合性后踝骨折实施手术治疗的患者，发现早期手术切口并发症是3.6%，而推迟手术切口并发症是12.9%(P0.05)，两组患者的满意度存在显著差异，因此，他们建议最好在踝关节伤后第1天内手术。不过目前仍缺乏相应的随机对照研究。

四

有文献报道手术切口选择和手术技术细节。早期开展后踝骨折手术治疗时，主要是采用问接复位技术。首先解剖复位并固定外踝，依靠下胫腓联合韧带后部纤维(posteroinferiorLibiofibularligament，PITFL)的牵拉间接复位移位的后踝，然后螺钉经皮从踝关节前方到后方同定后踝骨折块。该技术简单，风险低，取内固定时创伤小。但陈旧性骨折需要局部清理后才能复位，或使用更牢固的内固定时，就暴露出这种技术的局限性。Patel等报告采用该技术出现螺钉尖端刺激患者胫神经导致症状，建议采用其他切口来处理后踝更妥当。

20多年前开始有文献报道采用后内侧切口同时处理内、后踝骨折。后内侧切口位于内踝后方，需要切开支持带，然后将胫后肌腱和趾长屈肌腱牵拉向前，才能够显露后踝。通常后踝骨块偏向外侧，依靠后内侧切口不能很好地暴露和进行钢板螺钉崮定，且该切口邻近胫神经和胫后动脉，这些局限性影响了后内侧切口的推广。另外，Holt报告采川关节镜辅助下的后踝骨折复位。Kim等报告采用经外踝显露后踝的技术细节，并报告术后疗效满意，这些都是有意义的技术探索。

后外侧切口近年米引起了广泛







































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