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第七十二讲四肢骨骨折（五）

重点内容:胫骨的什么部位易发生骨折？胫腓骨骨干骨折的临床诊断与治疗中，需要警惕的哪些情况？胫腓骨骨干的手术适应症有哪些？髌骨骨折多发生于什么情况下？髌骨骨折的临床主要表现有哪些？髌骨骨折的治疗目的是什么？髌骨骨折的手术治疗适应症有哪些？什么是Pilon骨折？为什么说Pilon骨折是足、踝最复杂、最难治的创伤？Pilon骨折的常见并发症有哪些？Pilon骨折的治疗原则是什么？Pilon骨折的治疗争论焦点是什么？为什么手术治疗是绝大多数Pilon骨折患者和医生的必然选择？为什么距骨骨折易继发创伤性关节炎？距骨骨折常需要进行CT扫描检查吗？距骨骨折的手术适应症有哪些？为什么跟骨骨折易遗留创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛？跟骨骨折的手术适应症有哪些？跖骨骨折采取非手术治疗一般可获得较满意的治疗效果吗？

胫腓骨骨干骨折：是常见的骨折。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨的中1/3处是骨干的移行处，细弱，易于骨折。胫骨的内侧面仅有薄层皮肤覆盖，易发生开放性骨折。骨折多由于直接暴力引起，如压砸、冲撞、直接打击。间接暴力多见于高处跌下、跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之。儿童多见。

临床表现为受伤后局部疼痛、肿胀、畸形、异常活动、压痛。

X线摄片可诊断。疑有动脉损伤需及时行多普勒彩色超声血管检查。

临床诊断与治疗中，需要警惕的是往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重：1、胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。2、胫骨中1/3骨折可因淤血潴留、组织水肿在小腿的骨筋膜室，造成骨筋膜室综合症（参见第五十讲）。3、胫骨的滋养血管口主要位于中上段，且下段无肌肉附着，故下1/3骨折因局部血运不良，易发生延迟愈合或不愈合。4、腓总神经及胫前、胫后动脉是否损伤；胫前区和腓肠肌区张力是否增加。

胫腓骨骨干骨折有下列情况应进行手术治疗：1、严重的胫骨干开放性骨折伴有广泛软组织损伤，或需进行植皮或广泛的整形手术；2、同侧肢体多发骨折，伴有股骨干骨折和其他大的创伤者；3、胫骨多段骨折，中间段骨片有移位；4、胫骨干骨折骨片失落，造成骨缺损；5、胫骨干骨折经闭合整复治疗，不能达到满意效果，有旋转或成角移位。

髌骨骨折：髌骨是人体内最大的籽骨，也是膝关节的一个组成部分。有保护膝关节、增强股四头肌肌力、维持膝关节稳定等作用。

髌骨骨折是较常见的骨折。多见于失足摔倒或跪倒时髌骨与硬地面或硬物体直接碰撞，发生粉碎性骨折。由于股四头肌强力牵拉所致的髌骨骨折多为横断性骨折。

临床主要表现多有外伤史，髌前皮下淤血、肿胀，膝关节内大量积血、肿胀，疼痛，膝关节伸膝功能障碍，骨擦感。

X线正侧位片检查可诊断。必要时可行CT扫描检查。

治疗应以解剖复位、坚强固定、恢复关节面平整和修复伸膝装置，防止创伤性关节炎的发生为目的。下列情况应手术治疗：髌骨骨折超过2～3毫米移位，关节面不平整超过2毫米，合并伸肌支持带撕裂骨折（参见第五十、五十一讲）。

Pilon骨折：是指胫骨远端累及负重关节面和干骺端的关节内骨折。由法国放射医生Destot于年命名。最常发生于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔时。

Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折和严重软组织损伤，是足、踝最复杂、最难治的创伤。一般认为应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面的粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。

临床表现为外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，伴有踝关节骨折时常有踝关节畸形。

CT扫描三维重建能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，在评价骨折的移位程度、指导治疗等方面具有明显优势。

Pilon骨折的常见并发症有：延迟愈合及不愈合；皮肤坏死；感染；创伤性关节炎；关节僵硬；内翻畸形等。

Pilon骨折的治疗原则是：修复关节面；有效维持骨折复位的稳定；恢复关节功能；防治并发症；早期康复治疗。

作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗争议较多。焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。由于无移位的Pilon骨折很少见，而且Pilon骨折几乎不可能通过闭合整复达到解剖复位。所以手术治疗就成为绝大多数患者和医生的必然选择。

足部骨折：足骨包括7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨。

距骨骨折：较少见，多为距骨颈骨折。多由直接暴力压伤或由高处坠落间接挤压所致，后者常合并跟骨骨折。

临床主要表现为受伤后局部肿胀、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等。

X线摄片易漏诊，常需行CT扫描检查。

由于距骨体血供不良，骨折愈合困难，可发生缺血性坏死，继发创伤性关节炎。治疗常较困难。以下情况应手术治疗：骨折涉及50%距骨头关节面、应力下跗横关节不稳定、关节面移位大于3mm。

跟骨骨折：在跗骨骨折中最常见，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。多见于青壮年。

临床表现为受伤后足跟疼痛，不能站立、行走，局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音。

X线平片一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查。

跟骨骨折后复位困难，预后较差。骨折线进入关节面或复位不良，易遗留创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛。下列情况应手术治疗：跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者；有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折；青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折；跟骨严重粉碎性骨折。

跖骨骨折：多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。跖骨干骨折因相邻跖骨的支持，一般移位不大。第2、3跖骨颈部易发生应力骨折（疲劳骨折）。第5跖骨基部骨折多由于足突然内翻，腓骨短肌猛烈收缩撕脱造成，很少移位。

临床表现为受伤后局部肿胀、淤斑、压痛，行走受限。

X线平片一般可明确诊断。

一般采取非手术治疗多可获得较满意的治疗效果。跖骨头跖屈移位、严重错位的跖骨干骨折需行手术治疗。