病例资料

（病例来自于丁香园）

“女性患者，30岁，不慎摔入水沟7小时入院，左踝肿痛畸形活动受限，足背动脉搏动触诊不满意，各足趾活动、血运、感觉没发现明显异常”。照片提示：Lauge-Hansen之旋后外旋型IV度踝部损伤，给予跟骨牵引，手法复位、石膏固定治疗，配合功能训练，骨折愈合，功能康复，追踪随访0年，无创伤性骨关节炎发生。

伤后片

牵引一周后

牵引两周后

三周时牵引加石膏固定

六周后拆除固定

三个月后复查

半年后复查

一年半后复查

近三年后复查

近五年后复查

九年半后复查

近十年后的形体

骨伤夜话

我是丁香客，感恩丁香园。今天逛园子，发现了这个病例，“如此严重的骨折脱位，我选择了手法复位，可以么？”这个帖子发布于9年零天前，昨天，楼主zhuzhu上传最新的复查片，将下沉多年的帖子激活了，我方有幸阅读，就一个病例十年的随访追踪，亦可称之为经典。

患者为30岁的年轻女性，左踝部损伤7小时后就诊，照片发现左踝部严重的骨折脱位，Lauge-Hansen之旋后外旋型IV度踝部损伤。

此等严重的踝部损伤，医院首选手术的治疗方案，但手术并不主张急诊做，损伤肿胀高峰期手术感染的可能性大，一般是5—7天皮肤皱折后再做。那么先手法复位石膏托外固定，必要时打个跟骨骨牵引更有利于复位后的稳定。一周后照片复查，骨折脱位复位良好，手术你说做还是不做？牵引的病人早期照片复查，我会在维持相当力度牵引下照片，本病例牵引弓倒挂，照片时没有维持牵引，也难怪，或许就只是术前照个片。

医生认为可以保守治疗，能保守谁会愿意手术，于是，患者及家属强烈要求维持保守治疗。两周后照片复查，骨折的位置比上次更好，这次可能是在牵引下照片，继续牵引维持。

三周后左踝部肿胀基本消散，骨折脱位初步稳定，解除床头牵引，保留跟骨牵引针，给予管形石膏固定，照片复查骨折位置良好。

伤后六周，解除管形石膏固定，拨跟骨骨牵引针，照片复查骨折对位对线良好，踝关节间隙正常，虽然外骨痂不多，但骨折脱位基本稳定，指导踝关节功能康复训练。

年0月28日，也就是患者伤后40天取除管形石膏后，楼主将此病例发到了丁香园骨科论坛，“现在已经没有固定了，请大家指教。终于发完了，了解发帖的辛苦了，我也终于学会了怎么发图片，谢谢各位给与我帮助的战友”

丁香园荣誉版主宋兵乙老师认为：“首选手术治疗，/3管形钢板内固定治疗腓骨骨折，需要另用一颗拉力螺钉从前后方向固定骨折斜面，然后钢板内固定。腓骨骨折切口应偏后外侧，一个切口内解决后踝骨折问题，选用空心钉两根即可。内侧三角韧带断裂保守治疗，术后石膏托固定三周后拆除，行功能锻炼。”当然，也对楼主的保守治疗进行了充分肯定“楼主采用保守治疗也得到了很好的效果赞一个”。

更有战友提出“诊断不用再讲了，说治疗：.此类病情手术指征明确，除非患者签字拒绝；2.目前问题没有解决当然后果是严重的，对于一个30的女性负重关节，距骨连同腓骨远端外移少说的有2mm以上（mm负重能力下降百分之42），以后的生活和身体能如何呢？工作只能从事坐着不动不负重的，锻炼只能游泳了，胫腓韧带及内侧副韧带（片子看肯定是断了）均没有修复，关节极度不稳，只是对付日常生活也会很快发展到骨性关节炎的，总之生活质量急剧下降！3.在现在的医疗环境和医疗技术，楼主为啥不做手术呢？”

“距骨连同腓骨远端外移少说的有2mm以上”，踝关节间隙有这么大的问题吗？当然这只是战友的目测，权威的《坎贝尔骨科手术大全》明确指出：“mm的距骨外侧移动，引起胫骨和距骨之间的接触面积减少42%”于此，似乎创伤性骨关节炎不可避免。

或许，我至少会加照个对侧片，尽可能相同的投照体位，比照一下踝关节间隙和腓骨的长度，结合相关参数，看到底有没有那该死的“mm的距骨外侧移动”。

“复查片仍有距骨外移，下胫腓仍有分离。”多数战友认为有问题，“对于我们医生而言此类骨折如果我们向患者告知手术必要性和非手术的后果后患者仍选择保守治疗如果医疗文书签字完善也许会少一些以后的纠纷。此类骨折首选手术治疗，/3管形钢板内固定治疗腓骨骨折，需要另用一颗全螺纹螺钉从平行于关节面向前30°锁定下胫腓联合，建议锁定螺钉穿过四层皮质，如果出现断钉也好取出，（坎贝尔书建议2周取出锁定螺钉）。一般后踝骨折没有超过/4，外踝骨折复位后大多数后踝骨折都能复位，如果距骨有向后半脱位或者存在持续的台阶形成或者超过2~3mm间隙则需切开复位内固定。此类患者多有内侧三角韧带断裂，建议行三角韧带切开探查修复术，曾经我有个三踝骨折行三角韧带切开探查修复术时见三角韧带完全断裂，断端崁于内踝与距骨之间。”

更有必须手术的建议：“看楼主的复位片子，赞一个。只是外踝仍然有向外和向后的移位——距骨和内踝间隙变宽、下胫腓线的中断和腓骨线的抬高——均为下胫腓分离的表现。治疗：必须切开复位内固定。若无特殊原因，三角韧带无需固定。”

讨论的也并非一边倒，这位战友的意见比较中性：“位置复的漂亮，这个患者预后一定不错，只要练习的到位，人的潜力是无限的。倒退几年，我们这都是这么复位的，预后大多不错，因为手术的技术不成熟。顺便问一下楼上的，手术了就不会有关节炎吗？预后就一定比这样好吗？”

患者治疗3个月后复查的片子，腓骨骨折已经有明显的骨痂生长，已经允许患者部分负重。

伤后半年复查，诉左踝关节外侧行走多后有疼痛，局部无红肿发热，外踝有轻度压痛，感觉跟腱及内外踝间隙处僵硬，左踝关节跖屈25度（对侧35度），背伸0度（对侧25度），内外翻基本消失，左足足趾无异常。下一步处理：加强功能锻炼，理疗，按摩，避免过多负重，3个月后复诊。

有战友提出：“我主要想知道外踝或腓骨下段骨折，移位多大需要固定；患者现在踝关节稳定性如何？请教兄弟们，如果这张片子是骨折初拍的，有多少人主张手术？”宋版主及时答疑解惑：“根据文献总结，认为StageI和II型，可以保守治疗。StageIII和IV型，需要手术治疗。该患者StageIv型，保守治疗效果一般。若手术治疗，可获得更好的踝关节活动度，创伤性关节炎更轻。目前的片子看起来，内踝处间隙稍宽，下胫腓未在正常的位置愈合，对以后踝关节的稳定带来很重大的影响。”

这是一个很不错的建议：“这张正位片显示出了清晰的不连续的下胫腓线——高度提示腓骨外旋和上移。如果方便，请战友拍摄双踝同一位置的内旋20°标准踝关节正位片和外旋应力下的标准正位片。”换个角度看世界，或许会有不一样的精彩。

伤后一年半复诊，患者诉：“诉左外踝、左中足外侧行走多后有疼痛，左踝关节背屈30度，无红肿。”

能看到一点赞扬的意思了，这位战友还讲了一个故事：“这是真正的微创。如果没有经济利益，或者他是你的亲人，我想你也会怎么选择的（如果你有这技术）。想起一件事，姑且一说，去年强生公司在北京开会，请了一帮老外专家大谈金对金，陶对陶，陶对金的摩擦界面如何如何，极力推广，最后协和一位老师问，如果是你父母，你如何选择？答：我还是会用金属对聚乙烯的。”

但是，更有战友不敢荀同：这就是各位眼中的“满意效果，自我评价良好？”

我爬到了第7楼，这里是20-03-60.43，有战友“搭车讨论个话题”：“我对关节内骨折的创伤性关节炎没有积累足够多的病例经验，十分希望借着这个帖子，请各位有相关经验的战友能用一些实际的例子来说明一下此种病人不手术治疗的预后，到底这些创伤性关节炎能多容易发生，以及到底能到什么程度，我不赞同单纯说一句理论知识就结束话题，要靠实际经验来说明问题，有足够的病例积累作为论据才有说服力，比如手上经过几个类似病人，长期随访后得到结果如何。我为什么要这么提呢，因为从医这些年来，得到的经验是无论什么做法都不能给此类创伤带来肯定的良好预后，那么手术的优势是否绝对呢？如果认为绝对，那判断的根据是什么。要知道碎玻璃是永远不能拼光滑的，请有相关经验的战友拍砖解惑，谢谢。”是呀，更有谁能在一片质疑声中，还坚持做到适时分享！

讨论在这里更加激烈，“20-03-:46x片显示外踝尖低于内踝尖应该超过cm，（下胫腓处）胫骨重叠于腓骨超过/2，不知各位如何诊断下胫腓不稳，没有充分的证据，不能轻易下结论。我不是保守治疗主义者，但要实事求是，此例治疗应该无可挑剔。请大家客观一些，不要吹毛求疵，大多数吹毛求疵者，你的手术效果未必有此保守治疗效果好（无论x片还是实际疗效）。说的刻薄一些，请原谅。”

伤后近三年，患者伤肢功能已经恢复正常，继续追踪复查。

近五年后复查

九年半后复查

近十年后的形体

帖子沉了多年，最近被楼主唤醒，十年的病例随访追踪，只想告诉大家，“如此严重的骨折脱位我选择了手法复位”，是完全可以的。

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