病例资料

患者男性，45岁，交通事故伤，以珠网膜下腔出血、左锁骨骨折收住颅脑外科，伤后9天病情稳定转骨科，锁骨开放手术4天后出院。医院照片复查，发现左肩锁关节分离，与术后片对比，其实分离早就存在。

术前片

术后片

术后一个月

骨伤夜话

锁骨骨折合并肩锁关节分离的病例少见，但又确实存在。一般来讲，一旦发生锁骨骨折，暴力很难在肩锁关节处集中。正如一根绳子系住墙壁上钉子，然后用力去拉，或是钉子掉了，或是绳子断了，二者只有其一。但是，事实告诉我，有那么几次，还真的是绳子断了钉子也掉了。

锁骨骨折很多时候是间接暴力，暴力传导常经由肩锁关节、锁骨或者胸锁关节，损伤并非只有其一。师傅曾经告诉我，当明确诊断有锁骨骨折时，还要触诊观察肩锁关节和胸锁关节部，排除此二者的合并损伤。

肩锁关节分离分为三度：肩锁关节囊、韧带损伤，尚未断裂，此为一度；肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，此为二度；肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节脱位，此为三度。此处所指的韧带包括肩锁韧带和喙锁韧带。当X线片提示锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，即为肩锁关节完全脱位。对于有症状的陈旧性半脱位和三度损伤的病例，尤其是肩锁关节分离超过2cm的病例，可以选择手术治疗。

锁骨骨折做了开放复位钢板内固定术，肩锁关节分离却漏诊了，漏诊的环节可能很多：

（）、锁骨骨折完全移位，诊断或许一叶障目先入为主，忽视了局部临床检查；

（2）、肢体的连接纽带因锁骨骨折而部分中断，即使有肩锁关节分离也难以显现；

（3）、患者多发性损伤，术前一直处于卧位，上肢没有过多的承重，即使肩锁关节三度损伤，照片有时也难以显示三度分离；

（4）、锁定板微剥离，手术时一般不会伤及喙锁韧带，更不会伤及肩锁韧带，即使是开放手术，也不一定追求骨折对位的完美，有如花草多留点根儿，自有源头活水来；

（5）、锁骨骨折复位内固定后，如果合并有肩锁关节的损伤，肢体的连接纽带的突破口便集中于此，肩锁关节分离必然显现；

（6）、有经验的术者，锁骨钢板固定完成后，会习惯性的一定范围活动肩关节，或者按压检查肩锁关节，也许能发现不一样的损伤；

（7）、即使是开放复位的手术，骨折复位固定后，在手术室的C臂检查已经成为常态，或许不但能看到锁骨骨折的复位固定，还能观察到肩锁关节；

（8）、术后照片，锁骨骨折对位对线良好，内固定可靠，诊断报告时，可以顺便看一下肩锁关节的，要不两边都照上，比对比对；

（9）、不任是术前还是术后，骨科医生只相信自己的眼睛，坐下来仔细看看，或许会有意外的惊喜。

事情总归是发生在不经意间，回过头来会有不一样的收获，锁骨骨折手术了，一个月后意外的发现肩锁关节分离，手术是会要再做的。

在园子里捡拾到的三年前的病例，该做的应该也是做了，想是病人已经完全康愈，都过去了，愿一切安好。

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